项目名称：
申 请 者：
所在院部：
联系电话：
项目来源：□教师课题项目 □团队创意项目
□个人创意项目
项目类别： （任选一类）
政策宣讲、科技支农、教育帮扶、专业实践
文化传承、生态环保、法律援助、社会调查
共青团BETVLCTOR伟德在线委员会
二○一五年五月
填表说明
1、此表由参加社会实践的团队指导老师逐一填写；
2、请用兰色或黑色圆珠笔或钢笔认真工整填写；
3、本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如：“BETVLCTOR伟德在线××××团队”；领队的联系方式请尽量详细；
4、若对表格填写情况有不清楚的地方，可拨打电话3786719释疑。
共青团BETVLCTOR伟德在线委员会
二○一五年五月
立项名称 |
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指导单位 |
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团队 指导老师 |
姓 名 |
工作单位 |
职务 |
职称 |
手机 |
是否 随团 |
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团队领队教师 （团长） |
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院 部 |
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Email |
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住 址 |
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家庭电话 |
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立项 申报 相关 信息 |
团队人数（含领队老师） |
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活动天数 |
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队员责任书是否全部签字 |
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实践 地点 |
活动地点（具 体到 “村”）及联系方式 |
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其他活动接收单位及联系方式 |
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团队组成情况 |
姓名 |
性别 |
单 位 （系别、年级） |
家庭住址 |
联系电话 |
备注 |
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团队成员培训情况 |
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团队成员分工 |
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选题意义 （项目选题的背景介绍，活动目的和意义） |
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活动内容 （本项目的主要活动内容） |
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活动方式 （拟采用的活动方式、策划方案及可行性分析） |
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实践活动安全性分析、保障措施 |
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项目经费预算报告 |
用途 |
单价 |
数量 |
小计 |
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项目开展 |
具体日程安排 |
请以“天”为时间单位，详细说明项目实施的日程安排。 |
具体阶段目标 |
请根据活动的具体情况说明预期的阶段性成果。 |
阶段成果汇报 |
请说明预期的阶段成果的汇报形式及大概内容。 |
各阶段资金使用计划 |
请按活动阶段具体说明如何使用资助金额。 |
总结 |
成果提交形式 |
请说明项目实施结束后成果的总结形式，如是否形成图文材料，是否有其它的成果提交形式（如vcd、照片等），先期是否与当地媒体有工作联系、打算发何类新闻等。 |
项目的可持续发展 |
请基于项目的自身情况，对项目今后的发展（如能否长期化、基地化）做出比较合理的展望。 |
指导教师意见（就选题意义、价值等签署具体意见，并提出活动方式建议） |
签字： 年 月 日 |
公司团总支 意见 |
负责人签字： 盖 章 年 月 日 |
公司党总支 意见 |
盖 章 年 月 日 |
校团委意见 |
盖章： 年 月 日 |
